Клінічні аспекти

Клінічні аспекти

Клінічні аспекти

В результаті гломерулярної фільтрації плазми крові відбувається практично повне розділення макромолекулярних речовин (білків) від елекролітів і низькомолекулярних поліпептидів, що потрапляють в плазмовий фільтрат. Тим не менш, невелика кількість білків плазми надходить в капсулу Боумена (так званий принцип відносної селективності) навіть в нормі. Це незначна кількість альбуміну, трансферину, назкомолекулярние білки і компоненти імуноглобулінів. Білки з молекулярною масою менше 15 000 дальтон практично безперешкодно потрапляють в капсулу Боумена.

Основна частина цих білків (95 — 99%) реабсорбуруется в проксимальних канальцях за рахунок ендоцитозу і потім в клітинах ниркового епітелію розщеплюється лізосомальними фарментамі. Кількість білків, які потрапляють в кінцеву сечу, в нормі не перевищують 100 — 150 мг на добу. При певних станах кількість виділених білків може збільшуватися (фізіологічна протеїнурія) і досягати досить високих значень навіть у здорових людей.

Це відбувається після тривалих фізичних навантажень (концентрація білка може досягати 5 г / л сечі), після перегрівання або переохолодження організму, при вагітності, емоційному стресі або введенні судинозвужувальних препаратів. Така протеїнурія є минущою і швидко зникає після припинення дії фактора її зухвалого. Збільшення проникності капілярів клубочків, що приводить до протеїнурії, відбувається при лихоманці, інтоксикації, в тому числі деякими лікарськими препаратами, при тривалих запорах і важких проносах і т.д.

«Позитивною протеїнурією» позначають позитивні результати тесту на наявність білка в сечі. Вона може бути виявлена ​​при відсутності будь яких клінічних ознак ураження нирок, системних захворювань і без патологічних елементах в сечовому осаді. Виділення білка нирками в цьому випадку зазвичай менше одного грама на добу. Тест повинен бути повторений через кілька днів для того, щоб встановити, чи має місце тривала (персистуюча) протеїнурія, або тимчасова (транзиторна) протеїнурія. Важливо встановити чи змінюється кількість білка при різних положеннях тіла.

Якщо білок зникає після того, як пацієнт деякий час перебуває у вертикальному положенні, можна говорити про ортостатичної протеїнурії. Персистируюча протеїнурія в 40 — 70% випадках є ознакою ниркової патології. У той же час виявлена ​​ортостатична протеїнурія тільки в 10% випадках поєднується з нирковою патологією. Транзиторна ортостатична протеїнурія — одна з найбільш частих причин позитивних результатів тестів на наявність білка в сечі.

Патололіческая протеїнурія частий, але неспецифічний симптом патології нирок. Виявлення протеїнурії недостатньо для діагностики нефропатії, необхідно проводити диференційну діагностику протеїнурії. За патогенетическому ознакою патологічна протеїнурія може бути розділена на наступні групи:

1. Гломерулярна — Пов’язана з порушенням принципу відносної селективності в ниркових клубочках. Тут необхідно розрізняти селективну і неселективних форму. Селективна протеїнурія характеризується проходженням в сечу білків середнього розміру з молекулярною масою 40 000 — 100 000 дальтон таких, як альбуміни, трансферин. Ця форма типова для ліпоїдного нефроза з мінімальною гістологічної альтерацією. Такі хворі добре піддаються лікуванню стероїднимипрепаратами і імуносупресорами.

При неселективною протеїнурії в сечі можуть бути виявлені білки з молекулярною масою більше 100 000 дальтон (Ig A. IgG). Ця форма спостерігається при нефротичному синдромі; хворі цією формою протеїнурії не чутливі до срероідним препаратів.

2. Тубулярна протеїнурія виявляється порушенням реабсорбції білків і їх деградації в проксимальних канальцях. Характерним є виведення з сечею білків низкомолекулярной маси (менше 40 000 дальтон) таких як бета-2-мікроглобуліну, ретинол-зв’язуючий білок або лізозім. Ця форма зустрічається при тубулярной нефропатії (отруєння важкими металами такими як ртуть, свинець, кадмій, або токсичними речовинами-етиленгліколем, чотирихлористого вуглецю, а також нефротоксичними препаратамі- антибіотиками з групи аміноглікозидів; при інфекціях — пієлонефрит; при гострій нирковій недостатності, що супроводжується тубулярним некрозом ; як ускладнення трансплантації нирок і т.д.).

3. Змішана (Гломерулярні-тубулярна) протеїнурія є ознакою декількох типів ниркової недостатності (зазвичай манифестная стадія всіх нефропатій). При цьому практично всі білки плазми крові можуть бути виявлені в сечі. Ниркова протеїнурія, як правило, має персистуючий характер, білок підвищений в будь-який час доби.

4. Постренальная протеїнурія зустрічається при кровотечах в сечові шляхи, при локальному виділенні імуноглобулінів, при інфекції сечовивідних шляхів, новоутвореннях, поліпозі сечового міхура.

5. Преренальная протеїнурія пов’язана з появою в плазмі патологічних білків, які в нормі відсутні. Такі білки мають низьку молекулярну масу і проходять через нормальний нирковий фільтр в сечу. Поява їх у плазмі пов’язано або зі збільшеним синтезом (легкі ланцюги імуноглобулінів при моноклональних гаммапатіі) або розпадом тканин або клітин (міодистрофія, гемоліз).

Концентрація їх у плазмі крові настільки велика, що перевищує нирковий поріг, у результаті розвивається парапротеїнурії, міоглобінурія або гемоглобинурия. Ці стани не свідчать про порушення функції нирок.

Клінічні синдроми, що супроводжуються протеїнурією:

1. Нефропатії .:

— гломерулонефрити (мембранозний, проліферативний); гострий, підгострий, хронічний;

— нефротичний синдром (втрата білка від 3 до 30 г в день);

— пієлонефрити (втрата білка менше 2 г в день, поєднується з лейкоцитурією і бактериурией);

— пухлина нирки;

— тубулярна нефропатія;

— пиелит;

— токсикоз вагітних;

— уратних нефропатія;

— діабетичні нефропатії (у початкових стадіях хвороби має місце мікроальбумінурія, яка не виявляється діагностичними смужками. При маніфестной нефропатії з персистуючою протеїнурією діагностичні тест-смужки можуть бути використані для оцінки зниження швидкості гломерулярної фільтрації під час лікування супутньої гіпертонії антигіпертензивними препаратами).

2. Серцева недостатність з порушенням циркуляції крові

— інфаркт міокарда;

— серцева недостатність з вираженим веностаз;

— тромбоз нижньої порожнистої вени або ниркової артерії;

— шок (шокова нирка).

3. Метаболічні порушення (глікогенози, хронічна втрата калію, нирковий рахіт, синдром Фанконі).

4. Захворювання сечових шляхів (запалення сечового міхура або уретри, сечокам’яна хвороба, пухлини сечового міхура).

5. Інші синдроми

-гепаторенальний синдром

-гемолітико-уремічний синдром

-колагенози

-парапротеїнурії, миоглобинурии, гемоглобинурии

Реакційна зона містить спеціальний буфер і рН індикатори. котори е в присутності білків змінює колір з жовтого через до зелено-блакитного.

Визначення білка високо чутливо до наявності альбуміну. Чутливість реакційної зони на білок у різних виробників варіюється. реагуючи на його присутність в сечі в концентрації від 0,1-0,15 до 0,3 г / л. Ч чутливість до глобулінів, мукопротеина, гемоглобіну та білків Бенс-Джонсона набагато нижче. Тому тест-смужки на білок здатні розпізнавати в основному порушення гломерулярної функції нирок. Для оцінки тубулярних дефектів і екскреції білка Бенс-Джонса тест-смужки на білок не використовуються.

Виявлення білка (альбуміну) за допомогою тест-смужок як правило вказує на патологію нирок. Однак через відносно низьку чутливість і селективності метод не використовується для ранньої діагностики нефропатій, в тому числі для виявлення діабетичної нефропатії.

Вплив домішок

Проба на білок у сечі не залежить від значення рН в межах фізіологічних величин. У пробах, де має місце значне защелачивание (рН 8,0 і вище), або в пробах зі значною буферною ємністю можуть бути хибнопозитивні результати. У таких випадках рекомендується закісляет сечу декількома краплями 30% розчину оцтової кислоти до рН 5,0-6,0 і повторити тест.

Хибно позитивні результати може давати сеча пацієнтів, що приймали хінінового препарати або ліки на базі похідних хіноліну. Хибно позитивні результати можуть бути викликані також недостатньою чистотою посуду для збору сечі, а також зі слідами дезінфікуючих засобів. І навпаки, неіоногенні і аніонактивні детергенти можуть бути причиною занижених або помилково негативні результати.

Оцінка тесту

Позитивний тест вважається в тому випадку, якщо змінюється колір реактивної зони. Залежно від концентрації альбуміну в сечі реакційна зона може набувати відтінку від слабо- зеленого до зелено синього. Ці відтінки, кількісно визначають вміст білка, порівнюються з кольоровою шкалою на упаковці.

Якщо колір реакційної зони виявляється проміжним між двома квадратами шкали, то результат екстраполюється по найбільш близькою за забарвленням кольоровий зоні шкали або по середині значень.

Приклад колірних шкал різних фірм-виробників:

Байєр (Мультістікс)

0,0 0, 3 1, 0 3,0 г / л

0,0 30100300 мг / дл

Біосенсор АН (Урібел, Уріполіан та ін.)

0,0 0, 1 0, 3 1, 0 3,0 10,0 г / л

0,0 10 30 100 300 1000 мг / дл

Плива-Лахема (Альбуфан, Пентафан та ін.)

neg 0, 3 1, 0 5, 0 г / л

neg 30100 5 00 мг / дл

Рош (ВМЛайн)

0,0 15 30 100 300 1000 мг / дл

77 електронікою

0,0 30100500 мг / дл

YD Діагностика (Уріскан-білок та ін.)

0,0 10 30 100 300 1000 мг / дл

Сподобалася стаття? Поділися нею з друзями!